Terapiformer: Overføringsfokusert terapi

Om terapiformer-serien:

Jeg forsøker med serien “terapiformer” å fremstille ulike terapiformer på en nøktern måte. Jeg velger å ikke fokusere på kritikk av modellene, men heller fremstille dem slik jeg oppfatter opphavsmennene/kvinnene mener de skal forstås. Jeg velger dog imidlertid å ta med litt av forskningen som eksisterer rundt enkelte av modellene. Noen av behandlingsmetodene har jeg mer kjennskap til enn andre, noe som sikkert også vil gjenspeiles i de ulike artiklene. Formålet med det hele er å forsøke å gi en kort introduksjon til de ulike terapiformene, både for terapeuter og brukere.

Om Overføringsfokusert terapi

Overføringsfokusert terapi blir av opphavsmennene beskrevet som «inngående aktivering av objektrelasjoner i trygge rammer» (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006). Objektrelasjonsteorien hadde sitt opphav allerede i 1930-årene og var en retning innen psykoanalysen som skilte seg ut ved å fokusere på menneskers måte å relatere seg til objekter, fremfor menneskers søken etter driftstilfredsstillelse (Egedius, 2003). I likhet med mentaliseringsbasert terapi og skjematerapi, utgjør tilknytningsteori en vesentlig del av det teoretiske grunnlaget for denne terapimetoden.

I de tidlige stadiene av terapien er det hovedsakelig impulsiviteten og den selvdestruktive atferden hos pasienten som er gjenstand for terapeutisk oppmerksomhet. Affektstrømninger søkes i terapisesjonene, hvor fortolkning av overføringen er det mest sentrale verktøyet i et søk etter intrapsykisk integrering. Overføringsanalysen er en systematisk analyse av motstand og forsvar, ettersom de oppstår i overføringen. I det lengre løp vil denne overføringsanalysen, ifølge opphavsmennene, styrke pasientens ego, da det i teorien vil hjelpe pasienten å «integrere libidiøse og aggressive impulser».

Mer om rasjonalet bak overføringsfokusert terapi

Clarkin, Yeomans og Kernberg (2006) poengterer ulike problemer ved de tradisjonelle diagnosesystemenes tendens til å basere diagnostiske kriterier på konkret observerbar atferd. De peker på at dette skjer på bekostning av et fokus på den underliggende patologien som ligger bak denne atferden. Et grunnleggende premiss er nettopp at man ikke kan forstå personlighetspatologi bare ved å se på atferdsmønstre, men at man også må se de underliggende psykologiske strukturene som underbygger disse mønstrene. Dette fører til en oppdeling i atferdsnivå og strukturnivå. Som nevnt i innledningen representerer Otto Kernbergs (1984) teori om borderline  personlighetsorganisasjon (BPO) en dynamisk forståelsesmodell av borderlineproblematikk. Overføringsfokusert terapi bygger videre på denne modellen.

Kernbergs forståelse av borderline personlighetsorganisasjon omfatter, foruten borderline personlighetsforstyrrelse, også schizoid, schizotyp, histrionisk, narsissistisk, antisosial og avhengig personlighetsforstyrrelse. Med andre ord snakker Kernberg (1984) om de fleste personlighetsforstyrrelsesdiagnoser når han beskriver borderlinefenomenet, og skiller seg med det fra de øvrige behandlingsformene som u.t. tidligere har beskrevet. Kernberg har ulike kriterier for å dele opp mellom normal, nevrotisk, borderline og psykotisk organisering, hvorav kriteriene identitet, realitetstesting og forsvarsmekanismer utgjør de viktigste bestanddelene.

Som en digresjon er det interessant å merke seg at Kernberg ikke velger å inkludere unnvikende personlighetsforstyrrelse i modellen som integrerer DSM-diagnosene inn i ulike grader av personlighetsorganisering. Dette på grunn av at Kernberg og hans kolleger mener at det finnes andre patologiske grunner til at den unnvikende atferden oppstår (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006). Unnvikende personlighetsforstyrrelse er med andre ord bare et atferdsmessig resultat av andre former for personlighetspatologi, noe som tydelig understreker Kernbergs oppdeling mellom atferd og strukturnivå.

Borderline personlighetsorganisering er kjennetegnet ved usammenhengende selv-andre-representasjon; bruk av primitive forsvarsmekanismer; variabel empati og mangel på «taktfullhet»; aggresjon og noen ganger hat mot selvet og andre; motstridende verdisystemer, mangel på kapasitet for å leve opp til sine egne fastsatte verdier og signifikant fravær av spesifikke verdier; vanskeligheter med interpersonlige relasjoner (objektrelasjoner), fravær av eller kaotiske seksuelle forhold, forvirrede interne relasjonelle arbeidsmodeller, samt overinvolvering i kjærlighetsforhold. Selve grunnproblemet i BPO er med andre ord dårlig integrerte selv-objektrepresentasjoner, ekstensiv bruk av primitive forsvarsmekanismer og sårbar realitetstesting.

Overføringsfokusert terapi og affekter

Affekt trekkes frem som et grunnleggende element i objektrelasjonsteorien og utgjør derfor også et viktig element i OFT. Affekt har en sentral posisjon i barnets utvikling og det er affektivt ladede objektrelasjoner som fester seg til barnets minne, som en indre verden av objektrelasjoner. I de første månedene beveger barnet seg mellom to ulike affektive tilstander: tilfreds og utilfreds, samtidig som det ikke eksisterer noen distinksjon mellom selvet og andre. Sett i et utviklingsperspektiv er barnets første grunnleggende oppgave å kunne danne seg en psykisk distinksjon mellom hva som nettopp er selvet og hva som er andre. Kernberg hypotetiserer at en feiling på dette stadiet vil føre til psykotisk personlighetsorganisasjon, og dermed også være opphav for ulike psykotiske tilstander. Det andre grunnleggende utviklingsstadiet er å starte bevegelsen bort fra splitting. Der barnet gjennom det første stadiet har lært seg å differensiere mellom selvet og objekter, har det, før andre stadie er gjennomført, fortsatt gruppert representasjoner av selvet og sine objektrepresentasjoner i henholdsvis en «god» og en «ond» kategori. I den gode kategorien er positive representasjoner av selvet og andre holdt sammen av positive affekter, hvorav den onde kategorien inneholder motsatte representasjoner.

Barnet beveger seg fra det andre utviklingsstadiet ved å kunne se at selvet og objektene kan være både gode og onde på samme tid. En feiling på dette stadiet vil derimot føre til borderlinepatologi, hvor selvet og objektene ikke kan bli sett på som både gode og onde; men heller som enten gode eller onde. Problemene med å integrere gode og onde aspekter danner grunnlag for BPO. Det tredje stadiet i barnets utvikling består av ulike elementer av mer høytfungerende personlighetsutvikling. Dette stadiet oppnås når de to andre stadiene er gjennomført på en ønskverdig måte. Hvor grenser for selvet og andre er etablert, hvor splittingen er opphevet og objektrepresentasjoner er integrert. På det nevrotiske nivå oppstår problemer som konflikter mellom libidiske og aggressive impulser.

Avsluttende

Overføringsfokusert terapi er basert på instinktteori, egopsykologi og objektrelasjonsteori (Verheugt-Pleiter & Deben-Mager, 2006). På tross av at et studie fra Nederland, gjennomført av Giesen-Bloo og kolleger (2006), konkluderte med at skjemafokusert terapi oppnådde større behandlingseffekt, viste studien like fullt at også overføringsfokusert terapi hadde signifikant positiv behandlingseffekt i forhold til borderlineproblematikk. Videre har et enda nyere studie gjennomført av Clarkin, Levy, Lenzenweger og Kernberg (2007) vist at terapiformen har signifikant behandlingseffekt for borderline personlighetsforstyrrelse, og i tillegg effekt på flere områder enn det Linehans (1993) dialektiske atferdsterapi kan vise til. Levy, Kelly, Meehan, Reyonso, Weber, Clarkin og Kernberg (2006) har også påvist en endring i pasientenes refleksive funksjon (mentaliseringskapasitet), som en følge av overføringsfokusert terapi. Samme studie kunne også vise til en signifikant endring i tilknytningsstil for de som deltok i overføringsfokusert terapi. En signifikant endring som bestod i en bevegelse fra usikker tilknytning til sikker tilknytning. Dette er med på å understreke Kernberg og kollegers behandlingsform som en tilsynelatende virksom terapimetode i behandling av borderlineklienter.

Forsidebilde: duchamp@flickr.com