Har leger og psykologer alvorlige lærevansker?

Denne artikkelen ble først publisert den 03.12.09.

Du skulle kanskje tro at leger og psykologer er kunnskapsrike, reflekterte, nøyaktige, æreskjære og dyktige i jobben sin? Jeg skal i dette innlegget gi deg noen fakta som dessverre trolig vil få deg til å betvile dette.

Det norske helsevesenet

Organiseringen av det norske helsevesenet er bygget rundt prinsippet om at alle skal ha lik tilgang til helsetjenester uavhengig sosioøkonomisk posisjon eller geografisk tilhørighet. Helse- og omsorgstjenestene skal være likeverdige for alle med hensyn til tilgjengelighet, bruk og resultat.

Historisk sett har sykehusenes oppgave stort sett vært å bidra med øyeblikkelig hjelp, samt tjenester som helsepersonell utenfor sykehus ikke hadde ressurser eller mulighet til. På slutten av 1980-tallet ble det i Norge forsøkt å rangordne oppgavene til det offentlige helsevesenet, og finne noen felles retningslinjer for hvordan pasienter skal prioriteres når de står på døren til sykehusene. Forslaget var å benytte 5 ulike prioriteringsgrupper basert på alvorlighetsgrad. Det ble også for første gang opprettet ventelister for pasienter, så man hadde oversikt over hvem som ventet på helsehjelp. Pasienter i høyeste prioritetsgruppe, men som ikke ble klassifisert som øyeblikkelig hjelp, fikk en ventetidsfrist på 6 måneder.

10 år etter hadde antallet henviste pasienter til sykehusene eksplodert, og ventelistene og fristbruddene var overveldende. Prioriteringskriteriene ble utredet på nytt, og det ble foreslått en endring hvor fagpersoner selv kan vurdere den enkelte pasients prioritet ut fra enkelte kriterier. Dette var forarbeidet til nye lovforslag som til slutt endte med en rekke nye helselover ved årtusenskiftet.

Status presens

I psykisk helsevern for voksne skal alle henvisninger fra fastleger vurderes av kompetent helsepersonell. Dette vil si lege eller psykolog, helst under spesialisering eller ferdig spesialist. Har vi siden 1987 vært gode på prioriteringer? Følger vi lovverket? Understøtter vi prinsippet om likeverdighet for alle med hensyn til tilgjengelighet, bruk og resultat?

På slutten av 90-tallet var vi ikke dyktige på det. Pasienter fikk ikke det tilbudet de burde hatt. I 2003 avdekket Helsetilsynet at halvparten av undersøkte enheter sviktet i prioriteringsarbeidet. Påfølgende rapporter gir ikke noe grunn til større optimisme. Riksrevisjonens undersøkelse av psykisk helsevern for voksne i fjor endte med regelrett slakt av måten pasienter ble prioritert. Det ble avdekket store forskjeller mellom regioner, foretak og institusjoner. Lav kapasitet ved institusjoner ble kamuflert med å gi avslag eller lange behandlingsfrister til pasienter. Om pasienter fikk hjelp eller ikke, og i såfall når, så ut til å avhenge stort sett av om du var heldig og ble henvist til «riktig» institusjon. Riksrevisjonen viste også at kunnskapen om regel- og lovverk var skremmende fraværende.

Helsetilsynets siste rapport om dette forteller oss at fremdeles (!) greier ikke mer enn under halvparten av de undersøkte DPS’er å gjennomføre vurdering og prioritering av henvisninger i overenstemmelse med lover og forskrifter. Helsetilsynet understreker faktisk eksplisitt at funnene er velkjente fra tidligere tilsyn.

Snakker vi komplisert kunnskap?

Det må være vanskelig materiale disse stakkars legene og psykologene ikke greier å få med seg, tenker du kanskje. Lover og forskrifter, regler og retningslinjer. Huff, det høres komplisert ut. Noe må det jo være. Det ser jo ikke ut til at de greier å lære seg dette, selv om de nå har hatt 20 år med tilsyn til å peke ut problemet for seg.

Ærlig talt, vi snakker her om fagpersoner som i tillegg til å ha gjort det relativt greit i grunn- og videregående skole, har greid å gjennomføre 6 års universitetsstudium (legg til ytterligere 5 år videreutdanning dersom vedkommende er spesialist). Vil du vite nøyaktig hvilken kunnskap de ikke greier å erverve seg? Dersom det er noen leger eller psykologer som leser dette, så kan dere jo teste dere selv på om det er mulig å memorere dette, eventuelt printe ut informasjonen og henge opp på kontoret.

Prioriteringenes 12 bud

1. bud: Du skal registrere mottaksdato (Forskrift om ventelisteregistrering § 3, siste ledd)

For å overholde krav om vurdering av henvisninger innen fristen, jfr. pasientrettighetsloven § 2-2, er det avgjørende at det etableres rutiner for å registrere mottaksdato på henvisningene. Det bør merkes at ingen pasienter skal settes på noen form for venteliste på dette tidspunktet, jfr. merknader til § 3 i forskrift om ventelisteregistrering.

2. bud: Du skal fortløpende vurdere hastehenvisninger (Merknader til § 4 i Prioriteringsforskriften, andre ledd)

En lege- eller psykologspesialist bør fortløpende vurdere innkomne henvisninger for å avdekke eventuelle hastehenvisninger, som definert i prioriteringsforskriften. Pasienter har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen mottas. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, bør maksimumsfristen være 15 dager. Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet skal vurderes innen 10 virkedager.

3. bud: Du skal selv skaffe ytterligere informasjon (Pasientrettighetsloven § 2-2, tredje ledd)

Spesialisthelsetjenesten har ikke mulighet til å avslå eller returnere henvisninger med mangelfulle opplysninger. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

4. bud: Du skal skille mellom rett og ikke-rett til nødvendig helsehjelp (Pasientrettighetsloven § 2-1, Prioriteringsforskriftens § 2, med merknader)

En henvisning vil etter en faglig vurdering av spesialist kunne kategoriseres i en av tre grupper. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp (prioritert pasient), pasienten har ikke rett til nødvendig helsehjelp (ikke-prioritert pasient), eller henvisningen avslås. For at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp, skal tre kriterier være oppfylt; tilstanden er av en viss alvorlighetsgrad, det kan forventes at helsehjelp vil bedre tilstanden, og det skal være et rimelig forhold mellom kostnad og effekt.

5. bud: Du skal ikke avslå henvisninger fordi pasienten er tilhørende utenfor opptaksområdet (Pasientrettighetsloven § 2-4)

Det eneste grunnlaget spesialisthelsetjenesten kan avslå en henvisning på, er dersom problemstillingen faller utenfor spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. Eksempelvis dersom det er en problematikk som tydelig faller innenfor kommunehelsetjenestens ansvarsområde. Henvisninger som kommer fra utenfor opptaksområdet skal vurderes på lik linje som andre henvisninger. Dersom henvisningen er feilsendt innad i spesialisthelsetjenesten, skal mottaker videresende henvisningen til riktig instans.

6. bud: Du skal gi behandlingsfrist basert på faglig vurdering (Prioriteringsforskriftens § 4)

 De pasientene som har rett til nødvendig helsehjelp skal ha en frist for hvor lenge de skal vente på helsehjelp. Et viktig punkt her er at fristen skal fastsettes i forhold til når faglig forsvarlighet krever at helsehjelp senest skal ytes. Fristen skal altså ikke settes etter når spesialisthelsetjenesten har ledig kapasitet, men etter en faglig vurdering ut fra den enkelte pasients tilstand. Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet skal ikke ha lengre frist enn 65 virkedager.

7. bud: Du skal gi helsehjelp til ikke-prioriterte pasienter (Merknader til Prioriteringsforskriftens § 2, første ledd)

Pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp har ikke krav på noen frist. Disse pasientene skal også gis helsehjelp av spesialisthelsetjenesten, men skal gis hjelp etter de prioriterte pasientene.

8. bud: Du skal føre ventelisteregistrering (Forskrift om ventelisteregistrering § 3)

Først når det er avgjort at pasienten skal gis helsehjelp skal de registreres på venteliste som beskrevet i forskrift om ventelisteregistrering. Dato de skal registreres på venteliste er dagen henvisningen er vurdert. Når en pasient er satt på venteliste, har institusjonen forpliktet seg til å yte helsehjelp innen den tid faglig forsvarlighet krever, jfr. merknader til § 3 i Forskrift om ventelisteregistrering.

9. bud: Du skal gi informasjon (Prioriteringsforskriftens § 5)

Vurderingen av henvisningen, og de vedtak som gjøres skal dokumenteres i pasientjournal. Henvisende lege og pasient skal informeres skriftlig om de vurderinger og vedtak som er gjort, samt informeres om klagerettigheter slik beskrevet i prioriteringsforskriftens § 5 og§ 7.

10. bud: Du skal tildele pasientansvarlig behandler (Forskrift om pasientansvarlig lege § 3, med merknader)

Ansvarlig leder skal peke ut en pasientansvarlig behandler snarest etter innlegging eller poliklinisk forundersøkelse. Pasienten skal straks få vite hvem som er pasientansvarlig behandler og hvilke oppgaver denne har.

11. bud: Du skal ikke frykte fristbrudd (Prioriteringsforskriftens § 6, med merknader)

Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, som ikke har fått helsehjelp innen den fastsatte fristen, kan henvende seg til HELFO Pasientformidling for å få helsehjelp et annet sted uten å måtte vente ytterligere. Gi pasienten beskjed så raskt som mulig når det blir klart at fristen ikke vil bli overholdt.

12. bud: Du skal hjelpe pasienter som benytter fritt sykehusvalg (Pasientrettighetsloven § 2-4)

Pasienter har rett til å velge sykehus, distriktspsykiatrisk senter eller institusjon de ønsker å få helsehjelp. Pasienten kan søke seg til et nytt sted når som helst i behandlingsprosessen. Fritt sykehus-søknader hvor henvisningen allerede er vurdert, skal ikke vurderes på nytt. Fristen som er gitt til rettighetspasienter, skal fortsatt overholdes. Slike søknader kan avvises hvis institusjonen står i fare for å ikke kunne overholde sine plikter overfor egne pasienter, jfr. merknader til Forskrift om ventelisteregistrering.

Veien videre

Disse tolv punktene er altså det som skal til. Forhåpentligvis ikke spesielt vanskelig å lære seg, tatt i betraktning den omfattende erverving av kunnskap som har måttet til for å være i stand til å faktisk behandle andre mennesker. Hvis jeg hadde fått en pasient på mitt kontor som har vist så store vansker med å lære seg informasjon vedkommende har blitt gjort oppmerksom på gjennom 20 år, hadde jeg snarest vurdert en nevropsykologisk utredning av evnenivå og innlæringsevne, eventuelt en full ADHD-utredning.

Bilde av parasight